职工医药费报销审核工作制度

 

一、门急诊医药费报销审核制度

    （一）已联网的门急诊医药费二次报销审核制度

1、根据我院津美行[2011]39号文件，职工同一年度内在天津市医疗保险定点医院（药店）就诊（购药）发生的门（急）诊医疗费用中，在社会保险政策规定起付标准以上、最高支付限额5500元以下实际发生的医药费金额，在职职工补助20%；退休人员补助标准为：一级医院20%，二级医院25%，三级医院35%。

2、审核时，严格审查是否为医保定点医院（药店），是否为医保用药，将自费项目剔除。

3、对退休职工的医保范围内的医药费按照一二三级分类。

4、审核后由医务室负责人统一盖章签字。

（二）未联网的门急诊医药费报销审核制度

1、门急诊医药费收据的蓝联（上面写有医保报销几个字），加盖个人全额垫付章，相应处方及清单。

2、经审核后所有票据统一粘贴，送到河北区社保分中心进行申报。

3、次年按照医保回盘文件，对个人垫付药费进行二次报销。

二、住院医药费报销审核制度

    （一）本市定点医院住院药费二次报销制度

1、职工在同一年度内发生的住院医疗费用中，在社保机构由基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助基金根据规定报销后，学校按下列方法予以补助：

（1）起付标准以上，5.5万元以下的超起付标准自负比例金额部分，在职职工补助80%，退休人员补助90%。

（2）5.5万元以上，15万元以下的超起付标准自负比例金额部分，在职职工和退休人员补助80%。

（3）15万元以上，30万元以下的大额医疗救助自负比例金额部分，在职职工和退休人员补助80%。

（3）15万元以上，30万元以下的大额医疗救助自负比例金额部分，在职职工和退休人员补助80%。

2、审核后由医务室负责人统一盖章签字

（二）异地医保医院住院药费报销制度

1、办理异地安置的退休教职工，在异地安置定点医院住院的费用，将住院收据、费用清单、出院小结、诊断证明交到医务室审核后，统一送到河北区社保分中心进行申报。

2、在职教职工，因出差或其他特殊情况，在外地发生急诊住院的，需要开具出差证明或情况说明后，送到河北区社保分中心进行申报。